Tecnica de la cesarea

Tecnica de la cesarea y tipos de incisiones. (por si quieres saber más)


Incisión transversa del segmento inferior. En una presentación cefálica, con suma frecuencia la incisión transversa a través del segmento uterino inferior es la operación de elección. Generalmente la incisión transversa 1) produce como resultado una menor pérdida de sangre, 2) es más fácil de reparar, 3) está localizada en un lugar donde hay menor rotura con expulsión del feto a la cavidad abdominal durante un embarazo posterior y 4) no da lugar a adherencias del intestino o epiplón sobre la incisión.

Elección de incisión abdominal. La incisión vertical infraumbilical de la línea media es la que se realiza con mayor rapidez. La incisión debe ser lo suficiente mente larga para permitir el parto del niño sin dificultad. Se practica la disección mediante sección hasta el nivel de la vaina del recto anterior mayor del abdomen, la cual se libera de la grasa subcutánea para exponer un fragmento de aponeurosis de la línea media de unos 2 cm. de ancho. Los músculos recto y piramidal son separados en la línea media por medio de disección cortante y roma para exponer la aponeurosis transversa y el peritoneo.

Se disecan cuidadosamente la aponeurosis transversa y la grasa peritoneal para alcanzar el peritoneo situado por debajo. El peritoneo cerca del extremo superior de la incisión se abre cuidadosamente. Algunos elevan el peritoneo con pinzas hemostáticas separadas entre si 2 cm. se ve entonces el repliegue en forma de tienda del peritoneo entre las pinzas y se palpa para asegurar que no haya epiplón ni vejiga adyacente. En las mujeres que han sufrido cirugía intraabdominal previa incluyendo cesáreas, es posible que haya epiplón o incluso intestino adherido a la superficie inferior del peritoneo. Este se incide superiormente hasta el polo superior de la incisión y hacia abajo hasta un punto inmediatamente por encima del repliegue peritoneal sobre la vejiga.

Incisión de Pfannenstiel. Se incide la piel y el tejido subcutáneo mediante la incisión transversa inferior, ligeramente curvilínea. La incisión se practica al nivel de la línea del vello púbico, y se extiende algo más allá de los bordes laterales de los músculos rectos. Una vez que se ha separado el tejido subcutáneo de la aponeurosis situada debajo por un espacio aproximado de 1 cm. en cada lado se incide transversalmente la aponeurosis en toda la longitud de la incisión. Se pinzan los vasos sanguíneos que transitan entre los músculos y la aponeurosis, se seccionan y se ligan. La separación se realiza cerca del ombligo lo suficiente para permitir una sección longitudinal adecuada del peritoneo en la línea media. Se separan los músculos rectos en la línea media para exponer el peritoneo subyacente. El cierre por capas se realiza igual que en la incisión vertical.
La ventaja cosmética de la incisión transversal de la piel es aparente. Además se afirma que la incisión es más fuerte, con menor probabilidad de dehiscencia o formación de hernias. No obstante también presenta desventajas. En algunas mujeres la exposición del útero embarazado y anexos es peor que con la incisión vertical. Siempre que se necesita más espacio, la incisión vertical puede extenderse rápidamente alrededor y por enciman del ombligo, mientras que en la incisión de pfannenstiel esto no es posible. Si la mujer es obesa, el campo operatorio es más restringido. Por tanto, la incisión de pfannenstiel tiende a utilizarse en mujeres delgadas por operadores con pericia técnica, mientras que la incisión vertical se suele utilizar siempre que se indica un parto rápido o la mujer es obesa.
Cuando se desea una incisión traversa y se requiere más espacio, la incisión de Maylard proporciona una opción segura. Esta última también es útil especialmente en mujeres con cicatriz significativa causada por una incisión de pfannenstiel previa.

Incisión uterina. El útero se abre a nivel del segmento uterino inferior aproximadamente 2 cm. por encima de la vejiga separada. La incisión uterina se puede realizar mediante diversas técnicas. Todas ellas se inician con la incisión realizada con el bisturí para exponer transversalmente el segmento uterino inferior aproximadamente 2cm. a medio camino de los bordes laterales. Esto debe realizarse con cuidado de forma que se corte completamente a través de la pared uterina, pero no lo suficientemente profundo para herir al feto situado debajo. Es importante hacer lo suficientemente grande la incisión uterina para permitir la salida de la cabeza y el tronco del feto sin desgarrar o tener que cortar las arterias y venas uterinas que trascurren a través de los bordes laterales del útero. Si se encuentra la placenta en la línea media de la incisión, debe separase o incidirse. Cuando se incide la placenta, la hemorragia fetal puede ser intensa. Se pinzará entonces el cordón umbilical tan pronto como sea posible.


Parto del feto. Si la presentación es de vértex, se desliza una mano al interior de la cavidad uterina entre la sínfisis y la cabeza fetal, y se eleva esta suavemente con los dedos y palma a través de la incisión ayudándose con una ligera presión sobre el fondus. Para reducir al mínimo la respiración de líquido amniótico y su contenido por el feto, antes de que nazca el tórax se aspira con una pera de caucho las aberturas nasales y la boca. A continuación se extraen los hombros mediante una tracción suave además de una presión sobre el fondus. El resto del cuerpo se extrae fácilmente después.
Si el feto no se presenta de vértex, o si hay varios fetos o un feto inmaduro en una mujer que no ha experimentado trabajo de parto, a veces puede ser ventajosa la incisión vertical a través del segmento inferior. El masaje fúndico, que se inicia tan pronto como nace el feto, reduce la hemorragia y acelera el parto de la placenta.

Reparación del útero. Después del parto de la placenta, puede extraerse el útero a través de la incisión sobre la pared abdominal cubierta con toallas y cubrir el fondus con una compresa de laparotomía. Aunque algunos médicos prefieren evitar este último paso, las ventajas de la exteriorización uterino superan cualquier desventaja. Puede reconocerse rápidamente el útero relajado y aplicarle masaje. Se puede observar y reparar más rápidamente la incisión y los puntos hemorrágicos, sobre todo cuando hay extensiones laterales.
Un método emplea una capa de catgut crómico 0- o 1-continuo para aproximar las mitades interiores de la incisión. La mitad exterior de la incisión uterina se cierra luego con una sutura similar. No deben practicarse trayectos innecesarios de aguja, pues pueden perforarse vasos miometrales con la hemorragia o hematoma subsiguiente.