Tecnica de la cesarea

Tecnica de la cesarea y tipos de incisiones. (por si quieres saber más)


Incisión transversa del segmento inferior. En una presentación cefálica, con suma frecuencia la incisión transversa a través del segmento uterino inferior es la operación de elección. Generalmente la incisión transversa 1) produce como resultado una menor pérdida de sangre, 2) es más fácil de reparar, 3) está localizada en un lugar donde hay menor rotura con expulsión del feto a la cavidad abdominal durante un embarazo posterior y 4) no da lugar a adherencias del intestino o epiplón sobre la incisión.

Elección de incisión abdominal. La incisión vertical infraumbilical de la línea media es la que se realiza con mayor rapidez. La incisión debe ser lo suficiente mente larga para permitir el parto del niño sin dificultad. Se practica la disección mediante sección hasta el nivel de la vaina del recto anterior mayor del abdomen, la cual se libera de la grasa subcutánea para exponer un fragmento de aponeurosis de la línea media de unos 2 cm. de ancho. Los músculos recto y piramidal son separados en la línea media por medio de disección cortante y roma para exponer la aponeurosis transversa y el peritoneo.

Se disecan cuidadosamente la aponeurosis transversa y la grasa peritoneal para alcanzar el peritoneo situado por debajo. El peritoneo cerca del extremo superior de la incisión se abre cuidadosamente. Algunos elevan el peritoneo con pinzas hemostáticas separadas entre si 2 cm. se ve entonces el repliegue en forma de tienda del peritoneo entre las pinzas y se palpa para asegurar que no haya epiplón ni vejiga adyacente. En las mujeres que han sufrido cirugía intraabdominal previa incluyendo cesáreas, es posible que haya epiplón o incluso intestino adherido a la superficie inferior del peritoneo. Este se incide superiormente hasta el polo superior de la incisión y hacia abajo hasta un punto inmediatamente por encima del repliegue peritoneal sobre la vejiga.

Incisión de Pfannenstiel. Se incide la piel y el tejido subcutáneo mediante la incisión transversa inferior, ligeramente curvilínea. La incisión se practica al nivel de la línea del vello púbico, y se extiende algo más allá de los bordes laterales de los músculos rectos. Una vez que se ha separado el tejido subcutáneo de la aponeurosis situada debajo por un espacio aproximado de 1 cm. en cada lado se incide transversalmente la aponeurosis en toda la longitud de la incisión. Se pinzan los vasos sanguíneos que transitan entre los músculos y la aponeurosis, se seccionan y se ligan. La separación se realiza cerca del ombligo lo suficiente para permitir una sección longitudinal adecuada del peritoneo en la línea media. Se separan los músculos rectos en la línea media para exponer el peritoneo subyacente. El cierre por capas se realiza igual que en la incisión vertical.
La ventaja cosmética de la incisión transversal de la piel es aparente. Además se afirma que la incisión es más fuerte, con menor probabilidad de dehiscencia o formación de hernias. No obstante también presenta desventajas. En algunas mujeres la exposición del útero embarazado y anexos es peor que con la incisión vertical. Siempre que se necesita más espacio, la incisión vertical puede extenderse rápidamente alrededor y por enciman del ombligo, mientras que en la incisión de pfannenstiel esto no es posible. Si la mujer es obesa, el campo operatorio es más restringido. Por tanto, la incisión de pfannenstiel tiende a utilizarse en mujeres delgadas por operadores con pericia técnica, mientras que la incisión vertical se suele utilizar siempre que se indica un parto rápido o la mujer es obesa.
Cuando se desea una incisión traversa y se requiere más espacio, la incisión de Maylard proporciona una opción segura. Esta última también es útil especialmente en mujeres con cicatriz significativa causada por una incisión de pfannenstiel previa.

Incisión uterina. El útero se abre a nivel del segmento uterino inferior aproximadamente 2 cm. por encima de la vejiga separada. La incisión uterina se puede realizar mediante diversas técnicas. Todas ellas se inician con la incisión realizada con el bisturí para exponer transversalmente el segmento uterino inferior aproximadamente 2cm. a medio camino de los bordes laterales. Esto debe realizarse con cuidado de forma que se corte completamente a través de la pared uterina, pero no lo suficientemente profundo para herir al feto situado debajo. Es importante hacer lo suficientemente grande la incisión uterina para permitir la salida de la cabeza y el tronco del feto sin desgarrar o tener que cortar las arterias y venas uterinas que trascurren a través de los bordes laterales del útero. Si se encuentra la placenta en la línea media de la incisión, debe separase o incidirse. Cuando se incide la placenta, la hemorragia fetal puede ser intensa. Se pinzará entonces el cordón umbilical tan pronto como sea posible.


Parto del feto. Si la presentación es de vértex, se desliza una mano al interior de la cavidad uterina entre la sínfisis y la cabeza fetal, y se eleva esta suavemente con los dedos y palma a través de la incisión ayudándose con una ligera presión sobre el fondus. Para reducir al mínimo la respiración de líquido amniótico y su contenido por el feto, antes de que nazca el tórax se aspira con una pera de caucho las aberturas nasales y la boca. A continuación se extraen los hombros mediante una tracción suave además de una presión sobre el fondus. El resto del cuerpo se extrae fácilmente después.
Si el feto no se presenta de vértex, o si hay varios fetos o un feto inmaduro en una mujer que no ha experimentado trabajo de parto, a veces puede ser ventajosa la incisión vertical a través del segmento inferior. El masaje fúndico, que se inicia tan pronto como nace el feto, reduce la hemorragia y acelera el parto de la placenta.

Reparación del útero. Después del parto de la placenta, puede extraerse el útero a través de la incisión sobre la pared abdominal cubierta con toallas y cubrir el fondus con una compresa de laparotomía. Aunque algunos médicos prefieren evitar este último paso, las ventajas de la exteriorización uterino superan cualquier desventaja. Puede reconocerse rápidamente el útero relajado y aplicarle masaje. Se puede observar y reparar más rápidamente la incisión y los puntos hemorrágicos, sobre todo cuando hay extensiones laterales.
Un método emplea una capa de catgut crómico 0- o 1-continuo para aproximar las mitades interiores de la incisión. La mitad exterior de la incisión uterina se cierra luego con una sutura similar. No deben practicarse trayectos innecesarios de aguja, pues pueden perforarse vasos miometrales con la hemorragia o hematoma subsiguiente.

Complicaciones

Complicaciones del nacimiento.
Para una minoría de bebés el paso por el canal de parto es una jornada de particular angustia. Cerca de 2 de cada 1000 recién nacidos son lastimados en el proceso. El trauma de nacimiento puede ser causado por anoxia (privación del oxígeno), enfermedades, infecciones o daño mecánico. En ocasiones el trauma deja un daño cerebral permanente, causando retaso mental, problemas de conducta o incluso la muerte. Una gran proporción de infantes permanece en el útero por muy largo tiempo o demasiado corto, o nacen muy pequeños, complicaciones que pueden disminuir sus posibilidades de sobrevivencia y bienestar.

Posmadurez. Cerca del 9% de las mujeres embarazadas no entra en trabajo de parto dos semanas después de la fecha debida o cuarenta y dos después del último periodo menstrual. En ese punto se considera que el bebé es posmaduro. Los bebés posmaduros tienden a ser mas grandes y delgados porque han seguido creciendo en el útero pero tiene un suministro insuficiente de sangre hacia el final de la gestación. La placenta puede proporcionar menos oxigeno debido posiblemente a que ha envejecido y es menos eficiente. El mayor tamaño del bebé también complica el trabajo de parto. La madre tiene que dar a luz a un bebé del tamaño de un niño normal de un mes de edad.
Debido que los fetos posmaduros están en riesgo de sufrir daño cerebral o incluso de muerte, en ocasiones los médicos inducen el trabajo de parto con medicamento o practicas cesáreas. Sin embargo, si la fecha se ha calculado mal, puede darse a luz a un bebé que en realidad es prematuro.

Prematurez y bajo peso al nacer. el bajo peso al nacer es la segunda principal causa de muerte en la infancia, después de los defectos congénitos, la prevención y el tratamiento del bajo peso al nacer puede incrementar considerablemente el número de bebés que sobreviven al primer año de vida.

Los bebes con bajo peso al nacer pueden ser pretérmino o pequeños para la fecha. Los bebés nacidos antes de completar la semana treinta y siete de gestación son llamados bebés pretérminos (prematuros) y pueden o no tener el tamaño apropiado para su edad gestacional. Los bebés pequeños para la fecha (pequeños para la edad gestacional), que pueden ser o no pretérmino, pesan menos que el 90% de todos los bebes de la misma edad gestacional. Su tamaño pequeño es producto de una nutrición prenatal inadecuada que hace más lento el crecimiento fetal.

Factores de riesgo. Los factores que incrementan la probabilidad de que una mujer tenga un bebé bajo de peso incluyen:

• Factores demográficos y socioeconómicos. Como ser menor de 17 y mayor de 40 años, pobre, soltera o con baja escolaridad.
• Factores de salud antes del embarazo. Como no tener hijos o tener más de cuatro, ser de baja estatura o delgada, haber tenido antes bebés con bajo peso al nacer o abortos múltiples, que la madre haya nacido con bajo peso o sufrir anormalidades genitales o urinarias o hipertensión crónica.
• Factores conductuales y ambientales prenatales. Como mala nutrición, atención prenatal inadecuada, tabaquismo, consumo de alcohol y otras drogas o la exposición al estrés, alta incidencia hacia sustancias toxicas.
• Condiciones médicas asociadas al embarazo. Como sangrado vaginal, infecciones, presión sanguínea alta o baja, anemia muy poco aumento de peso o haber dado a luz menos de seis meses o 10 ó más años antes.

Muchos de esos factores están interrelacionados y la baja posición socioeconómica puede cruzar con muchos de ellos. El intervalo más seguro entre embarazos es de dieciocho a veintitrés meses.


Tratamiento y resultados inmediatos. El mayor temor es que los bebés pequeño mueran en la infancia debido a que sus sistemas inmunológicos no están completamente establecidos tienen especial vulnerabilidad a la infección. Como su sistema nervioso es inmaduro pueden ser no capaces de succionar – una función básica para sobrevivir – por lo que puede ser necesario alimentarlos vía intravenosa. Dado que no tienen suficiente grasa para aislarlos y generar calor, les resulta difícil conservar la temperatura. Es común el síndrome de dificultad respiratoria, llamado también enfermedad de la membrana Hiliana. Las bajas puntuaciones Apgar en los bebés pretérmino son una fuerte indicación del mayor riesgo y de la necesidad de cuidado intensivo.

Muchos bebés pretérmino demasiado pequeños carecen de surfactante, una sustancia del revestimiento pulmonar que impide el colapso de los alvéolos; estos bebés tiene respiración irregular o dejan de respirar de súbito. La administración de surfactante a recién prematuros de alto riesgo, junto a otras intervenciones médicas ha incrementado considerablemente la tasa de supervivencia incluso de niños que pesan a penas 500 gramos, lo cual permite sobrevivir a cuatro de cada cinco en este grupo de menor peso. Sin embrago es probable que a los veinte meses estos bebés tengan mala salud, y sufran deficiencias neurológica, una tasa de 20% de retraso mental y una probabilidad de 10% de parálisis cerebral.

Un bebé de bajo peso al nacer es colocado en una incubadora (cuna antiséptica de temperatura controlada) y es alimentado a través de tubos. Para contrarrestar el empobrecimiento señorial de la vida en una incubadora, se recomienda que los empleados del hospital y los padres den un trato especial a esos pequeños bebés. Un masaje suave para ayudar al crecimiento, aumento de peso, actividad motora, alerta y organización conductual adecuadas.




Referencia
Papalia, D.; Wendkos, S.; Duskin, R.(2005). Desarrollo Psicológico. 9 ed. Mc Graw Hill: México

PARTO CON FORCÉPS

Los fórceps son instrumentos que tienen como función la tracción, rotación del cuerpo fetal. De forma apropiada puede emplearse este tipo de instrumentos teniendo resultados satisfactorios siempre que se use inteligentemente.

Su uso es frecuentemente requerido cuando la posición (particularmente en las posiciones transversal y posterior del occipucio) del feto es inadecuada para pasar por el canal de parto, cuando haya una desproporción pelvicefálica, por que el trabajo de parto lleva más de una hora con anestesia, y en cualquier proceso peligroso para la madre y el feto que probablemente se resuelva con el parto.

Uno de los problemas con el uso de fórceps es la deformación que puede causar a la cabeza fetal; ya que su fuerza de tracción es superior a los 60kg, si se usa inadecuadamente puede lesionar el cráneo, además de la función compleja de compresión, y la fracción producida por los tejidos maternos hace que la elección de fórceps para el nacimiento sea muy estricta.

Referencias:

Cunningham, G.; Gant, N.; Gilstrap, L.; Leveno, K.; Mc Donald, P.; (1996). Obstetricia de Williams. 4 ed. Masson: Barcelona.

PRUEBA DEL TALON O TAMIZ

La prueba de Tamizaje del desarrollo de Denver consiste en pinchar un talón del neonato para extraer unas gotas de sangre para su posterior análisis. Esta prueba se realiza entre los 5 y 7 días. Se utiliza para seguir el proceso normal entre el mes y los seis años de edad y para identificar a los niños que no se desarrollan con normalidad.

La prueba mide las habilidades motoras gruesas (las que emplean músculos grandes) como rodar y atrapar una pelota, y las habilidades motoras finas (que utilizan músculos pequeños), como sujetar un sonajero y dibujar un circulo. Támbien evalúa el desarrollo del lenguaje (por ejemplo, aprender las definiciones de las palabras) y el desarrollo social y de la personalidad (com sonreír espontaneamente y vestirse sin ayuda).

Támbien sirve para la detección precoz de varias enfermedades:

El hipotiroidismo (que es detectable a partir de las 48 horas).
La fenilcetonuria, que se puede detectar entre 3 a 7 días tras el inicio de la alimentación.
La fibrosis quística, mediante tripsina inmunorreactiva.
La hiperplasia adrenal congénita.

APGAR

El índie de apgar, ideado en 1952 por la doctora Virginia Apgar, es un método rápido de valoración del estado del recién nacido. Incluye cinco componentes:

• Frecuencia cardiaca
• Esfuerzo respiratorio
• Tono muscular
• Irritabilidad refleja
• Color

A cada uno de los cuales puede darsele una puntuación de 0, 1 o 2 este índice es aplicado 1 minuto despues del nacimiento y de nuevo 5 minutos despues. En general, cuanto más alta sea la puntuación sobre un máximo de 10 mejor es el estado del niño.

Es importante reconocer que los elementos como tono, color e irritabilidad refleja dependen parcialmente de la madurez fisiólogica del niño. El prematuro normal puede recibir una puntuación baja debido solo a la inmadurez, sin pruebas de lesión anóxica o depresión cerebral.

La sedación o analgesia maternas pueden disminuir el tono y la respuesta. Procesos neurológicos como enfermedades musculares y malformaciones cerebrales pueden disminuir el tono e interferir con la respiración. Los transtornos cardiorrespiratorios pueden interferir con la frecuencia cardiaca, la respiración y el tono. Así parangonar el índice bajo con asfixia o alteraciones neurológicas futuras es un mal uso del índice de Apgar. La mayoria de los niños presentan un estado exelente, como lo indican unos índices de Apgar de 7 a 10.

Referencia

Papalia, D.; Wendkos, S.; Duskin, R.(2005). Desarrollo Psicológico. 9 ed. Mc Graw Hill: México

LA CESÁREA

La cesárea se define como el parto del feto a través de incisiones en la pared abdominal (laparotomía) y la pared uterina (histerotomía). Esta definición no incluye la extracción del feto de la cavidad abdominal en caso de rotura del útero o de embarazo abdominal. Suele practicarse cuando un parto vaginal podría conducir a complicaciones médicas. Ocasionalmente es necesario usar una cesárea clásica para el parto, por ejemplo:

• Si el segmento uterino inferior no puede exponerse o no puede penetrarse a él de forma segura debido a que la vejiga esta densamente adherida por cirugía previa, o si hay un mioma que ocupa el segmento uterino inferior o un carcinoma invasor del cuello uterino.
• Cuando hay una situación transversa de un feto grande, especialmente si las membranas están rotas y hay impactación del hombro en el canal del parto.
• En algunos casos de placenta previa con implantación anterior.
• En algunos casos de fetos muy pequeños especialmente cuando están en presentación de nalgas, en los cuales el segmento uterino inferior no esta adelgazado.
• En algunos casos después del transplante renal en los que el riñón esta cerca u oculta el segmento uterino.
• En cualquier momento durante el trabajo de parto, el bebé puede desarrollar problemas que causen que su corazón lata más lentamente. Estos problemas pueden indicar que el bebé ha llegado al final de su tolerancia por el trabajo de parto, en cuyo caso puede ser necesario recurrir a una sección cesárea.
  

PROCEDIMIENTO

Le dan anestesia regional o general. La anestesia regional adormece parte del cuerpo y permite que permanezca despierta sin sentir dolor. La anestesia general le relaja los músculos, la hace dormir y también impide que sienta dolor.

El médico hace una incisión debajo del ombligo, hacia la parte inferior del útero, para sacar al bebé. El médico saca el bebé, la placenta y las membranas. A continuación, el médico sutura el útero y el abdomen. RIESGOS
La anestesia general tiene ciertos riesgos. Es posible que la anestesia regional no adormezca suficientemente la zona y que la madre sienta una cierta incomodidad. Además, en algunos casos poco comunes puede tener una reacción alérgica al fármaco empleado en este tipo de anestesia.
En la mayoría de los casos la anestesia regional se considera menos peligrosa que la anestesia general. Se puede romper un vaso sanguíneo y puede tener hemorragias internas. Se puede romper un trozo de un coágulo de sangre, entrar en el torrente sanguíneo y dañar los pulmones.
El corte en la pared del útero puede dejar un punto débil en la pared del útero. Es posible que los futuros hijos tengan que nacer con cesárea, dependiendo de la manera en que se hizo la cesárea. Puede tener una infección o hemorragia. Pregunte a su médico en qué medida estos riesgos son aplicables a su situación.

Cesárea extraperitoneal

A principios d este siglo Frank (1907) y Latzko (1909) recomendaron la cesárea extraperitoneal en vez de la cesárea con histerectomía como método para tratar embarazos con contenido uterino infectado. El objetivo de la operación era abrir extraperitonealmente el útero mediante la disección del espacio de retzius y luego a lo largo de un lado y junto a la vejiga hasta alcanzar el segmento uterino inferior. No obstante el entusiasmo por el procedimiento ha sido transitorio, quizá debido en gran parte a la disponibilidad de una variedad de agentes antimicrobianos eficaces.

Cesárea post mortem
A veces se practica una cesárea en una mujer que acaba de morir o se espera que muera pronto. Los resultados satisfactorios para el feto en esta situación dependen de 19 anticipaciones de la muerte de la madre, 2) edad del feto, 3) disponibilidad de personal y equipo necesario, 4) disponibilidad de ventilación y masaje cardiaco post mortem continuados para la madre y 5 parto pronto y reanimación neonatal eficaz. Aunque algunos niños han sobrevivido sin deterioro físico o intelectual aparente, otros no han sido tan afortunados. En años más recientes la capacidad de los sistemas de soporte de la vida para mantener cierto nivel de función vegetativa durante periodos prolongados y la renuencia de los médicos a declarar la muerte de la madre han disminuido adicionalmente la probabilidad de partos de niños que sobrevivan y se desarrollen después de una cesárea post mortem.

Si deseas ver más a detalle el procedimiento de parto por césarea en la siguiente dirección puedes ver un video.

http://www.bebesymas.com/2007/06/21-video-de-parto-con-cesarea-en-directo

Referencias:
Cunningham, G.; Gant, N.; Gilstrap, L.; Leveno, K.; Mc Donald, P.; (1996). Obstetricia de Williams. 4 ed. Masson: Barcelona.

PARTO VAGINAL

"La marca" es un signo bastante fidedigno de parto inminente (siempre y cuando no se haya efectuado ningún tipo de tacto rectal ni vaginal en las 48 horas anteriores), que significa el flujo, procedente de la vagina, de pequeña cantidad de moco sanguinolento que indica la expulsión del tapón mucoso con el que setuvo obstruido el canal cervical durante la gestación.Primer periodo del parto

En el primer periodo de parto los dolores son cortos, pocos intensos, vienen separados por largos intervalos de diez o quince minutos y no ocasionan ninguna molestia particular. Los dolores se repiten con intervalos cada vez más cortos, por ejemplo cada tres o cinco minutos se intensifican y son más duraderos.

En este período suele aumentar "la marca" a causa de la ruptura de vasos capilares en el cuello y el segmento uterino inferior. El tiempo en promedio de duración del primer periodo de parto en mujeres primerisas suele ser de 16 horas mientras que en mujeres con partos anteriores no acostumbra a pasar de 11 horas.

Segundo período del parto

En este período por acción refleja entran en juego los músculos del abdomen y van aumentando los dolores al final del segundo período, al descender aun más la cabeza empieza a bombearse la region perineal y la piel de ésta se vuelve tensa y lustrosa, es posible que se vea el cuero cabelludo del feto.

Con cada dolor "contracción" subsiguiente se abomba cada vez más el perineo y la vulva se vuelve más dilatada, gradualmente es convertida en un ovoide. Según se va volviendo la cabeza más visible, la vulva se estira más y por último circunda el mayor diámetro de aquélla: tal es lo que se conoce como coronamiento. la cabeza avanza poco a poco con cada contracción y retrocede en los intervalos y con los dos o tres dolores subsiguienes es expulsada la cabeza. Tan pronto como la cabeza del bebé sale, el médico succiona el líquido amniótico, la sangre y mucosidad de su nariz y boca. Más contracciones y pujar ayudan a que salgan los hombros y el cuerpo del bebé.

En mujeres primerisas el segundo periodo del parto dura una o dos horas pero es mucho más corto en mujeres con partos anteriores en las cuales bastan dos o tres dolores para concluir el periodo de expulsión.

Tercer período del parto

Inmediatamente después de que es expulsado el feto sal el resto del líquido anmiótico, luego de lo cual, por lo común, hay un ligero flujo de sangre. Comienzan nuevamente las contraciones uterinas y se repiten con intervalos regulares hasta que se desprende la placenta y es expulsada al segmento uterino inferior.

Referencias:

Cunningham, G.; Gant, N.; Gilstrap, L.; Leveno, K.; Mc Donald, P.; (1996). Obstetricia de Williams. 4 ed. Masson: Barcelona.